编号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 Tel: 发病日期 治疗日期
TCD: MCA Vs Cm/s Vd Cm/s Vm Cm/s PI Vm前/Vm后
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治疗前
治疗后
导纳数据 基波频率 一次谐波与基波幅度比 二次谐波与基波幅度比 三次谐波与基波幅度比 四次谐波与基波幅度比 五次谐波与基波幅度比 六次谐波与基波幅度比 七次谐波与基波幅度比 八次谐波与基波幅度比
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治疗前
治疗后
九次谐波与基波幅度比 十次谐波与基波幅度比 Ⅰ+Ⅱ相面积比率 Ⅲ相面积比率 Ⅳ相面积比率 双侧Ⅰ+Ⅱ相面积比 导纳微分环Ⅰ相面积离心、归心支曲线的变化
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治疗前
治疗后
既往史评分
伴发疾病评分
神经功能缺损评分 治疗前
治疗后
1、伴发疾病的评分
各项积1分 肥胖 偶发期前收缩 血脂l～2项增高 轻度气管炎
各项积2分 高血压 心脏扩大，心肌肥厚 期前收缩（＜ 5次/分） 血脂三项增高 发烧37.5℃上下，不超过3天 颈部杂音
各项积3分 频发期前收缩（＞ 15次/分） 心电 ST－ T改变 高血糖 CT有双侧病灶 健侧锥体束征 发烧37℃或以上超过3天 消化道出血（黑便）
各项积4分 心梗 痴呆 假性球麻痹 肾功能不全 心衰 支气管肺炎持续一周以上 肺水肿 房颤 消化道出血（呕血）
2、既往史评分
各项各积1分 年龄在50～59岁 吸烟 慢性气管炎 偶发期前收缩 坐位生活，无规律的体育活动 高盐食物 长期饮酒史 高脂食物 家族卒中史 口服避孕药史
各项积2分 年龄在60～69岁 糖尿病史 高血压病史 心绞痛史 反复支气管感染史 长期大量饮酒史 TIA史（1～2次）
各项积3分 年龄70～79岁史 TIA史（3次以上或有一次持续超过3个小时） 持续血压高于180／100mm/Hg 肺心病
各项积4分 年龄80岁以上 多定位多次TIA史 RIND或完全性卒中史 心梗史 心衰史
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编号 姓名
神经功能缺损评分
一、意识 年龄、月份 握拳、伸掌；睁眼、闭眼 强烈局部刺激
均正确（0） 一项正确（1） 均完成（3） 完成一项（4） 躲避动作（6） 反射性收缩（7） 肢体伸直（8） 无反应（9）
治疗前
治疗后
二、水平凝视 正常（0） 侧凝视功能受限（2） 眼球侧凝视（4）
治疗前
治疗后
三、面瘫 正常（0） 轻瘫、可动（1） 全瘫（2）
治疗前
治疗后
四、言语 正常（0） 交谈有困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂错语较多（2） 可简单对话，但复述困难言语多迂回，有命名障碍（5） 词不达意（6）
治疗前
治疗后
五、上肢肌力 正常（0） Ⅳ（1） Ⅲ抬臂高于肩（2） 平肩或以下（3） 上肢与躯干夹角>450（4） 上肢与躯干夹角<450（5） 0级（6）
治疗前
治疗后
六、手肌力 正常（0） 不能紧握拳（1） 握空拳、能伸开（2） 能屈指、不能伸（3） 屈指不能及拳（4） 指微动（5） 0级（6）
治疗前
治疗后
七、下肢能力 正常（0） 不能抵抗外力（1） 抬腿450以上，踝或趾可动（2） 抬腿450左右，踝或趾不能动（3） 抬腿离床不足450（4） 水平移动，不能抬高（5） 0级（6）
治疗前
治疗后
八、步行能力 正常（0） 独立行走5米以上，跛行（1） 独立行走，需扶杖（2） 有人扶持下可以行走（3） 自己站立，不能走（4） 坐不需支持，但不能站立（5） 卧床（6）
治疗前
治疗后
合计 治疗前
治疗后
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姓名:
1、主要临床症状：（阳性症状打“√”）
头痛 头晕 复视 视物旋转 面部麻木 肢体麻木 眼睑闭合障碍 口角歪斜
言语含糊 吞咽困难 饮水呛咳 肢体无力 行走不稳 其他：
2、 既往史：
个人史：
家族史：
3、神经系统检查
T oC P bpm R bpm BP mmHg 意识 瞳孔 眼球运动 复视
治疗前
治疗后
眼震 眼裂 鼻唇沟 口角 闭眼 皱眉 鼓气 露齿 口哨
治疗前
治疗后
软腭运动 发音 吞咽 咽反射 纵肩 转颈 伸舌 失语 失用
治疗前
治疗后
上 肢 下 肢
肌力 肌张力 腱反射 肌力 肌张力 腱反射
近端 远端 近端 远端
左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右
治疗前
治疗后
感觉 病理征
浅感觉 位置觉 Babinski Chaddock Oppenheim Gordon
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治疗前
治疗后
CT/ MRI：
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